Епітеліальна карцинома яєчника, маткової труби та очеревини
Комплексний огляд клінічних особливостей, діагностики та лікування епітеліальних карцином жіночої репродуктивної системи
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Головна сторінка
Вступ та епідеміологія
Епітеліальна карцинома яєчника (ЕКЯ) є найпоширенішою причиною смерті серед пацієнток з гінекологічними злоякісними новоутвореннями та п'ятою провідною причиною смерті від раку в США.
Більшість пухлин яєчників (95%) походять з епітеліальних клітин, включаючи високодиференційовану серозну, низькодиференційовану серозну, ендометріоїдну, світлоклітинну та муцинозну підтипи.
ЕКЯ, карциноми маткової труби та очеревини розглядаються як єдина клінічна сутність через спільну клінічну поведінку та лікування.
Розподіл пацієнтів за стадіями
48%
Віддалені метастази
Найпоширеніша презентація при діагностиці
21%
Регіонарні лімфовузли
Поширення на регіонарні структури
23%
Локалізоване захворювання
Діагностовано на ранній стадії
8%
Без стадіювання
Неповна діагностична інформація
Клінічна презентація: Гостра форма
Асцит
Здуття живота внаслідок накопичення рідини в черевній порожнині. Пухлинні клітини продукують рідину, а метастатичне ураження діафрагми перешкоджає її відтоку.
Плевральний випіт
Задишка через злоякісний плевральний випіт. Може вимагати торакоцентезу для діагностики та полегшення симптомів.
Кишкова непрохідність
Важка нудота та блювання, часто супроводжується виявленням абдомінальної маси при візуалізації.
Венозна тромбоемболія
Рідкісна початкова презентація. Частота ВТЕ у рік перед діагнозом раку яєчника втричі вища за загальну популяцію.
Підгостра клінічна презентація
Тазові та абдомінальні симптоми
  • Здуття або розтягнення живота
  • Сечова ургентність або частота
  • Труднощі з прийомом їжі, нудота, анорексія
  • Тазовий або абдомінальний біль
  • Рання ситість
Ці симптоми неспецифічні та можуть бути викликані іншими станами. Симптоми, що потребують подальшого обстеження: нові, співіснують з іншими симптомами, виникають майже щодня, більш важкі, ніж очікувалося.
Вагінальна кровотеча
Деякі пацієнтки з ЕКЯ мають постменопаузальну кровотечу, хоча спочатку слід оцінити маткову патологію перед обстеженням на рак яєчника.
Для карциноми маткової труби класична тріада включає прозорі або кров'янисті виділення з піхви, тазовий біль та тазову масу.
Рідкісні форми презентації
Лімфаденопатія
Пальповані пахові або шийні лімфовузли є рідкісною презентацією ЕКЯ, але можуть вказувати на поширене захворювання.
Ректальна кровотеча
Рідкісна і малоймовірна як єдиний симптом. Подальше обстеження на ЕКЯ виправдане лише при наявності інших клінічних ознак.
Паранеопластичні синдроми
Включають мозочкову дегенерацію, поліневрит, дерматоміозит, гемолітичну анемію, ДВЗ-синдром, акантоз або нефротичний синдром.
Випадкові знахідки
01
Придаткова маса
Діагноз ЕКЯ може бути результатом виявлення придаткової маси під час рутинного тазового огляду або візуалізаційного дослідження, проведеного з іншої причини.
02
Атипові залозисті клітини
Рідко пацієнтки з ЕКЯ мають атипові залозисті клітини при цервікальній цитології. Серед пацієнток зі злоякісними новоутвореннями 5,4% мали рак яєчника та 1% - карциному маткової труби.
03
Знахідки під час операції
ЕКЯ іноді виявляється випадково під час операції з іншої причини, наприклад, при ризик-редукуючій сальпінгоофоректомії або при серійному секціонуванні патологічних зразків.
Діагностична оцінка: Огляд
Оцінка пацієнток з ознаками, що свідчать про ЕКЯ, зазвичай є багатофазним процесом, який включає початкову оцінку, подальше обстеження та хірургічну експлорацію.
1
Початкова оцінка
Повний фізичний огляд, візуалізація (зазвичай тазове УЗД) та лабораторні дослідження для визначення наявності придаткової маси або підвищених пухлинних маркерів.
2
Подальша оцінка
Додаткова візуалізація (КТ або МРТ) та можливий забір рідини або тканини для виключення метастатичного захворювання, екстраоваріального первинного раку або синхронного раку ендометрія.
3
Хірургічна експлорація
Видалення зразка, встановлення гістологічного діагнозу та проведення стадіювання.
Початкова оцінка: Фізичний огляд та візуалізація
Найважливішим елементом оцінки ЕКЯ є виявлення придаткової маси при тазовому огляді та візуалізації. Тазове УЗД зазвичай є переважним початковим візуалізаційним дослідженням.
Ознаки, що викликають занепокоєння щодо злоякісності:
  • Придаткова маса з солідним компонентом
  • Нерегулярно потовщені перегородки
  • Доплерівська демонстрація кровотоку в солідному компоненті
  • Асцит
  • Вузлові або папілярні структури
Серологічні біомаркери
CA 125
Базовий рівень CA 125 у сироватці крові слід визначити. До 85% пацієнток з ЕКЯ матимуть підвищений CA 125. Післялікувальне тестування використовується для оцінки відповіді на лікування та рецидиву.
Інші маркери
Інші пухлинні маркери (HE4, CEA, CA 19-9, ЛДГ, альфа-фетопротеїн) слід замовляти за клінічними показаннями залежно від підозрюваного гістологічного типу.
Базові лабораторії
Отримують загальний аналіз крові та комплексну метаболічну панель. Окремі відхилення (наприклад, ізольований тромбоцитоз) є неспецифічними, але можуть підвищити підозру на злоякісність.
Візуалізаційні дослідження для оцінки метастазів
Медична історія та фізичний огляд усіх пацієнток з підозрою на ЕКЯ повинні включати оцінку симптомів та ознак, пов'язаних з метастатичним захворюванням.
1
КТ/МРТ тазу та черевної порожнини
Найпоширеніші методи візуалізації. КТ менш дорога та більш комфортна для пацієнта. МРТ використовується при алергії на контраст.
2
КТ грудної клітки
Часто виконується одночасно для оцінки плеврального випоту, легеневих метастазів та медіастинальної лімфаденопатії.
3
ПЕТ-КТ
Деякі дані свідчать про підвищену детекцію метастатичної ЕКЯ порівняно з КТ або МРТ окремо. Потрібні подальші дослідження.
Цитологія рідини та біопсія
Показання для біопсії
Деякі пацієнтки (погана функціональна здатність, поширене захворювання) потребують неоад'ювантної хіміотерапії замість первинної операції. Для цих пацієнток критично важливо встановити діагноз перед початком лікування.
Методи отримання тканини:
  • Парацентез або торакоцентез при асциті/випоті
  • Біопсія сальника або плеври під контролем КТ/УЗД
  • Цитологічна оцінка рідини

Важливо: Біопсія яєчника під контролем візуалізації НЕ рекомендується. Розріз або розрив маси може призвести до розсіювання злоякісних клітин, що призводить до більш просунутої стадії захворювання та негативно впливає на прогноз.
Спостереження за іншими видами раку
Рак молочної залози
Хоча рідко de novo метастатичний рак молочної залози проявляється подібно до ЕКЯ, пацієнтки з попередньою історією можуть мати метастатичне ураження яєчника. Частота метастазів у яєчник: 8-28%.
Колоректальний рак
Може метастазувати в яєчники або проявлятися симптомами, що імітують рак яєчника. Частота метастазів: 15-32% серед метастатичних новоутворень яєчника.
Рак шлунка
Може метастазувати в яєчники (пухлина Крукенберга). Частота метастазів у яєчник: 6-22% серед метастатичних новоутворень.
Рак ендометрія
Серед гінекологічних злоякісних новоутворень найбільш імовірно проявляється придатковою масою. Пацієнтки з аномальною матковою кровотечею повинні пройти ендометріальний забір перед хірургічною експлорацією.
Диференціальна діагностика
Оскільки діагноз ЕКЯ базується на гістологічних знахідках, а багато симптомів є неспецифічними, важливо ретельно оцінити інші стани.
Доброякісні маси
Функціональні кісти, ендометріоми, дермоїдні кісти, фіброми
Первинні злоякісні новоутворення
Герміногенні пухлини, пухлини статевого тяжа-строми, саркоми
Метастатичні ураження
З молочної залози, шлунково-кишкового тракту, інших органів
Інші стани
Асцит іншої етіології, плевральний випіт, кишкова непрохідність
Система стадіювання FIGO/TNM
ЕКЯ хірургічно стадіюється відповідно до класифікаційної системи TNM 8-го видання AJCC та FIGO 2017 року. Єдина система використовується для карцином яєчника, маткової труби та очеревини.
Стадія I
Пухлина обмежена яєчниками або матковими трубами
Стадія II
Пухлина залучає один або обидва яєчники з поширенням на таз
Стадія III
Екстрапельвічне очеревинне залучення та/або метастази в регіонарні лімфовузли
Стадія IV
Віддалені метастази, включаючи паренхіматозні метастази в печінку або селезінку
Нюанси стадіювання: Розрив капсули
Клінічне значення
Розрив капсули пухлини яєчника може відбутися до або під час хірургічного видалення, що може розсіювати злоякісні клітини через очеревинну циркуляцію. Це має клінічне значення, оскільки стадія IC часто є порогом для призначення хіміотерапії.
Розрив до операції
Капсула пухлини розірвана до початку хірургічного втручання.
Стадія IC2
Інтраопераційний розрив
Розлив пухлинних клітин відбувається під час самої операції.
Стадія IC1
Злоякісні клітини на поверхні
Пухлина виявляється з поверхневим ураженням яєчника.
Стадія IC2
Пацієнтки з інтраопераційним розривом капсули переходять зі стадії IA або IB до IC1. Цей перехід є клінічно значущим, оскільки стадія IC зазвичай є порогом для лікування хіміотерапією.
Хірургічне стадіювання: Загальні принципи
У випадку клінічно ранньої стадії ЕКЯ стандартна процедура стадіювання включає всі наступні компоненти:
1
Очеревинна цитологія
Збір асциту або промивних вод для цитологічної оцінки
2
Візуальна оцінка
Огляд верхньої частини живота, очеревинних поверхонь, брижі кишечника та інших органів з біопсією аномальних знахідок
3
Гістеректомія з двосторонньою сальпінгоофоректомією
Видалення матки, обох яєчників та маткових труб
4
Лімфаденектомія
Тазова та парааортальна лімфодисекція
5
Оментектомія
Інфраколічна або інфрагастральна оментектомія
Роль гінеколога-онколога
Покращені результати
Стадіювання та початкове хірургічне лікування повинні виконуватися гінекологом-онкологом, коли це можливо. Результати цих процедур, виконаних гінекологом-онкологом, виявилися кращими, ніж коли процедура виконується іншими хірургами.
Спеціалізована експертиза
Гінекологи-онкологи мають спеціалізовану підготовку в складних процедурах, включаючи лімфаденектомію, циторедуктивну хірургію та управління ускладненнями, специфічними для гінекологічних злоякісних новоутворень.
Хірургічний доступ: Лапаротомія vs МІХ
Відкрита лапаротомія (стандарт)
Відкрита лапаротомія є стандартним хірургічним підходом для лікування цих видів раку. Вертикальний серединний розріз забезпечує повний доступ до тазу та живота.
Переваги:
  • Повна візуалізація черевної порожнини
  • Ретельний огляд всіх поверхонь кишечника
  • Можливість видалення інтактної маси
  • Мінімізація розриву капсули
Мінімально інвазивна хірургія
МІХ з традиційною та роботизованою лапароскопією в основному досліджувалася у пацієнток з передбачуваною стадією I або II, де циторедукція не потрібна.
Технічні проблеми:
  • Інтактне видалення маси часто неможливе
  • Ретельний огляд кишечника є складним
  • Можливе засівання портових місць
Переваги МІХ:
  • Менша крововтрата
  • Коротша госпіталізація
  • Нижчі показники післяопераційних ускладнень
Очеревинна цитологія та експлорація
01
Збір рідини
Як тільки очеревинна порожнина відкривається, будь-який асцит/очеревинну рідину слід зібрати. Якщо рідини мало, виконують очеревинні промивання, вводячи 50-200 мл фізіологічного розчину.
02
Систематична експлорація
Тазова та абдомінальна експлорація проводиться систематично, оцінюючи стан тазових органів, кишечника, брижі, апендикса, шлунка, печінки, селезінки, сальника, діафрагми та всієї очеревинної поверхні.
03
Множинні біопсії
За відсутності метастатичного захворювання беруть множинні випадкові біопсії з очеревинних поверхонь, включаючи задній склепіння, очеревину сечового міхура, параколічні жолоби та обидві сторони діафрагми.
Визначення первинного місця походження пухлини
Первинне місце походження (яєчник, маткова труба або очеревина) слід визначити, коли це можливо, хоча це не впливає на стадіювання або терапевтичну стратегію.
1
Первинна маткова труба
Якщо присутня серозна тубальна інтраепітеліальна карцинома (STIC) АБО інвазивна карцинома слизової маткової труби АБО маткова труба частково або повністю включена в тубо-оваріальну масу.
2
Первинний яєчник
Якщо немає STIC або інвазивної карциноми слизової маткової труби. Маткові труби повинні бути повністю досліджені за протоколом SEE-FIM.
3
Первинна очеревина
Якщо обидві маткові труби та обидва яєчники макроскопічно та мікроскопічно нормальні при повному дослідженні за наявності очеревинної карциноми.
Оментектомія: Техніка та значення
Сальник резекується, а не біопсується. Резекція сальника, особливо коли він замінений обширним метастатичним захворюванням (так званий сальниковий пиріг), може виконуватися навіть коли оптимальна циторедукція неможлива.
Хірургічна техніка:
  1. Очеревинне відображення відокремлюється від поперечної ободової кишки
  1. Входять у малий сальник для оцінки ретроперитонеуму
  1. Ідентифікують та зберігають брижу поперечної ободової кишки
  1. Ізолюють та затискають шлунково-сальникові судини
  1. Можливе використання хірургічного степлера або біполярного пристрою
Мета процедури:
  • Зменшення пухлинної маси
  • Зменшення утворення післяопераційного асциту
  • Видалення місць мікрометастазів
  • Покращення ефективності хіміотерапії
Гістеректомія та сальпінгоофоректомія
Гістеректомія та двостороння сальпінгоофоректомія виконуються майже у всіх пацієнток, за винятком рідкісних випадків збереження фертильності.
Обґрунтування процедури
Видалення прихованих метастазів у контралатеральному яєчнику, придатках або матці. Іноді присутній синхронний первинний рак ендометрія або матка є місцем походження підозрюваної ЕКЯ.
Уникнення розриву
Уникнення інтраопераційного розриву є основою практики видалення всього яєчника та маткової труби, а не виконання цистектомії при підозрі на рак яєчника.
Радикальна оофоректомія
У пацієнток з місцево-поширеним захворюванням може бути описана "радикальна оофоректомія", хоча мало пацієнток є відповідними кандидатами для такого підходу.
Оцінка лімфатичних вузлів
Пацієнтки з метастатичним захворюванням
У пацієнток з макроскопічним метастатичним захворюванням видаляють лише збільшені/підозрілі вузли, якщо можлива оптимальна циторедукція. Систематична лімфаденектомія не продемонструвала переваги загальної виживаності.
Пацієнтки з раннім захворюванням
У більшості пацієнток з видимим раннім раком яєчника виконується забір тазових та парааортальних лімфовузлів для виявлення прихованої стадії III, яка може виникнути у до однієї третини пацієнток з видимою стадією I.
Двостороння дисекція
Тазові та парааортальні вузлові ложа відбираються двосторонньо, навіть коли захворювання обмежене одним яєчником. Метастази можуть бути контралатеральними.
Парааортальні вузли
Парааортальні лімфовузли вище нижньої брижової артерії частіше залучені, ніж інші вузли. Слід докласти зусиль для відбору вузлів вище цієї судини.
Виняток: муцинозні пухлини
Для пацієнток з муцинозними пухлинами яєчника (3% ЕКЯ) частота метастазів у лімфовузли становить 0,7%, тому стадіювання виконується без забору лімфовузлів.
Апендектомія та інші процедури
Апендектомія
Якщо апендикс залучений пухлиною, виконується апендектомія. Деякі експерти виконують рутинну апендектомію при муцинозній гістології. Метастатичне ураження апендикса при муцинозних пухлинах: 1,4% при нормальному вигляді, 59% при макроскопічно аномальному апендиксі.
Інші радикальні процедури
Можуть включати діафрагмальну перитонектомію або резекцію, множинні резекції кишечника, резекцію печінки, часткову гастректомію, холецистектомію та спленектомію (з або без дистальної панкреатектомії). Задня екзентерація виконується рідко.
Збереження фертильності
Збереження фертильності є прийнятним варіантом для молодих пацієнток з пухлинами яєчника низького злоякісного потенціалу або неепітеліальними раками яєчника та пацієнток зі стадією IA ЕКЯ, які віддають перевагу цьому підходу.
01
Повне хірургічне стадіювання
Включаючи промивання, оментектомію, тазову та парааортальну лімфаденектомію та очеревинні біопсії для документування локалізованого захворювання.
02
Ретельна абдомінальна експлорація
Ретельний огляд та біопсія будь-яких аномальних ділянок. Ендометріальна біопсія для виключення синхронного раку ендометрія.
03
Односторонні процедури
Однобічна сальпінгоофоректомія може бути виконана разом зі стадіюванням. Більшість хірургів не роблять рутинну біопсію контралатерального яєчника, якщо він виглядає нормальним.
04
Подальше спостереження
Молодим пацієнткам рекомендується гістеректомія та видалення яєчника, що залишився, після завершення дітонародження або до 35 років. Сучасні технології збереження фертильності продовжують покращуватися.
Ад'ювантна терапія: Вибір пацієнтів
Не всі пацієнтки з раннім ЕКЯ потребують ад'ювантної хіміотерапії. Рішення про призначення хіміотерапії базується на стадії захворювання та характеристиках пухлини.
Спостереження
Стадія IA або IB, grade 1: спостереження без хіміотерапії. П'ятирічна виживаність щонайменше 90%.
Ад'ювантна хіміотерапія
Стадія IC або II, високий grade або світлоклітинний рак будь-якої стадії. П'ятирічна виживаність без хвороби: 40-80%.
Індивідуальний підхід
Grade 2 пухлини: ад'ювантна хіміотерапія або спостереження залежно від інших факторів ризику та переносимості терапії.
Фактори високого ризику
Стадія IC або II
Пухлина обмежена яєчником з позитивними очеревинними промиваннями (IC) або залучення тазу (II). Ці стадії асоціюються з підвищеним ризиком рецидиву.
Світлоклітинна гістологія
Світлоклітинні карциноми асоціюються з гіршою відповіддю на платинову хіміотерапію порівняно з серозними аденокарциномами. Частота відповіді: 11% vs 72,5%.
Високий grade пухлини
Grade 3 пухлини демонструють агресивну біологічну поведінку та підвищений ризик рецидиву, що виправдовує ад'ювантну терапію.
Вибір ад'ювантного лікування
Рекомендований режим
Ад'ювантна внутрішньовенна хіміотерапія є переважним методом. Більшість клініцистів пропонують лікування платиновим дублетом, таким як паклітаксел та карбоплатин.
Обґрунтування вибору:
  • Доведена ефективність при просунутій стадії ЕКЯ
  • Покращення виживаності без прогресування
  • Покращення загальної виживаності
  • Прийнятний профіль токсичності
Альтернативні варіанти
Монотерапія карбоплатином була запропонована як прийнятна альтернатива, хоча дані недостатні для підтримки монотерапії платиною як оптимального режиму над комбінацією платина/таксан.
Тривалість ад'ювантної терапії
1
Стандартний підхід
Ми призначаємо паклітаксел плюс карбоплатин протягом шести циклів. Визнаємо, що користь шести циклів може бути обмежена пацієнтками з серозним раком або стадією II.
2
Індивідуалізація
Розумно індивідуалізувати кількість циклів на основі факторів ризику пацієнта та переносимості терапії, з плановим мінімумом три цикли.
3
Дані досліджень
GOG 157: порівняння трьох vs шести циклів показало несуттєву тенденцію до нижчого ризику рецидиву (20% vs 25%) при шести циклах, але подібну п'ятирічну виживаність (83% vs 81%).
Особливі міркування: Світлоклітинна гістологія
Клінічні характеристики
Світлоклітинні карциноми асоціюються з гіршою відповіддю на платинову хіміотерапію порівняно з серозними аденокарциномами.
Порівняльні результати:
  • Частота відповіді: 11% vs 72,5%
  • Медіана загальної виживаності (стадія I/II): 31,8 vs 42,3 місяці
  • Медіана загальної виживаності (стадія III): 12,7 vs 26,8 місяці
Рекомендований підхід
Через відносно поганий прогноз для пацієнток зі світлоклітинним раком яєчника, ми віддаємо перевагу лікуванню в клінічному дослідженні, що вивчає альтернативні або нові агенти.
Такі агенти включають темсіролімус з карбоплатином та паклітакселом або сунітиніб для лікування рецидивуючого захворювання.
Нестадійовані пацієнтки
Виявлення раннього ЕКЯ іноді відбувається під час операції з невідкладної або доброякісної причини. У цих випадках пацієнтки не пройшли хірургічне стадіювання.
1
Рекомендація: Стадіювання
Для пацієнток з нестадійованим видимим раннім ЕКЯ ми пропонуємо стадіювання, оскільки і прогноз, і варіанти ад'ювантного лікування тісно пов'язані зі стадією захворювання. Часто ця операція може бути виконана мінімально інвазивним підходом.
2
Альтернатива: Хіміотерапія без стадіювання
Деякі дані свідчать, що операція може не бути потрібною, якщо призначається ад'ювантна хіміотерапія. Дослідження ACTION показало, що користь ад'ювантної хіміотерапії була обмежена пацієнтками з неповним стадіюванням.
3
Клінічна практика
Для пацієнток, які вирішують не проходити формальне хірургічне стадіювання, ми рекомендуємо ад'ювантну хіміотерапію. При grade 3 або світлоклітинних пухлинах, де хіміотерапія буде призначена незалежно від результату стадіювання, може бути менше стимулів для вторинної процедури.
Внутрішньоочеревинна хіміотерапія
Використання ад'ювантної внутрішньоочеревинної (ВО) хіміотерапії для пацієнток з раннім захворюванням є експериментальним та оцінюється в клінічних дослідженнях.
Обґрунтування інтересу:
Інтерес до її використання базується на дослідженнях ВО хіміотерапії при оптимально резектованій просунутій стадії ЕКЯ, які продемонстрували покращення виживаності без прогресування та загальної виживаності.
Проблеми:
  • Ускладнення, пов'язані з катетером
  • Серйозна шлунково-кишкова токсичність
  • Потреба в додаткових дослідженнях

Результати GOG252: Дослідження пацієнток з оптимально циторедукованим раком яєчника стадії II-III показало подібні результати виживаності без прогресування між дозо-щільною ВВ терапією та ВВ/ВО терапією.
Підтримуюча терапія
Для більшості пацієнток з раннім захворюванням ми пропонуємо спостереження після ад'ювантної хіміотерапії, а не використання підтримуючої терапії.
Загальна рекомендація
Спостереження після завершення ад'ювантної хіміотерапії для більшості пацієнток з раннім ЕКЯ, враховуючи відсутність переваги загальної виживаності, пов'язаної з підтримуючою терапією.
Виняток: BRCA-асоційований рак
Для пацієнток з раннім BRCA-асоційованим раком яєчника (соматична або герміногенна мутація), особливо при стадії II, деякі фахівці пропонують підтримуючу терапію інгібітором PARP, екстраполюючи з переваг виживаності без прогресування при більш просунутій стадії.
Дані досліджень
Дослідження 571 пацієнтки: підтримуючий паклітаксел не асоціювався з покращенням п'ятирічного ризику рецидиву (HR 0.807) або п'ятирічної виживаності (85% vs 86%), але значно збільшував побічні ефекти grade 2 або вище.
Прогноз при ранньому РЯ
76%
Виживаність без рецидиву
П'ятирічна виживаність без рецидиву у пацієнток, які отримували ад'ювантну терапію
82%
Загальна виживаність
П'ятирічна загальна виживаність у пацієнток з раннім ЕКЯ високого ризику
25%
Частота рецидивів
Частота рецидивів у пацієнток, які завершили ад'ювантну терапію
Незалежні предиктори гіршої виживаності включають старший вік, стадію II захворювання, високий grade пухлини та позитивні очеревинні промивання.
Післялікувальне спостереження
Рекомендації щодо спостереження
Післялікувальне спостереження для пацієнток, які завершили лікування раку яєчника, включає регулярні огляди та вибіркове використання пухлинних маркерів.
Компоненти спостереження:
  • Регулярні клінічні огляди
  • Моніторинг CA-125 (вибірково)
  • Візуалізаційні дослідження за показаннями
  • Оцінка симптомів
Роль CA-125
Ми рекомендуємо повторне лікування на основі ознак та/або симптомів рецидивуючого раку яєчника, а не лікування лише підвищення CA-125.
Дослідження показали, що раннє лікування на основі підвищення CA-125 не покращує виживаність порівняно з лікуванням при появі симптомів.
Лікування рецидивуючого захворювання
Рецидив може бути виявлений серологічно за допомогою пухлинних маркерів (наприклад, CA-125) та/або розвитком клінічних або рентгенологічних ознак прогресування.
Платино-чутливе захворювання
Платино-вільний інтервал ≥6 місяців. Краща відповідь на повторне лікування платиною.
Платино-резистентне захворювання
Платино-вільний інтервал <6 місяців. Потребує альтернативних терапевтичних підходів.
Стратифікація лікування рецидиву
Платино-чутливе захворювання (ПВІ ≥6 місяців)
Пацієнтки з платино-вільним інтервалом шість місяців або довше розглядаються як такі, що мають "платино-чутливе" захворювання. Ці пацієнтки зазвичай отримують повторне лікування комбінацією на основі платини.
Платино-резистентне захворювання (ПВІ <6 місяців)
Пацієнтки з платино-вільним інтервалом менше шести місяців розглядаються як такі, що мають "платино-резистентне" захворювання. Лікування зосереджується на неплатинових агентах та паліативній допомозі.
Тестування на спадкові ракові синдроми
Усі пацієнтки з діагнозом карциноми яєчника, маткової труби або очеревини повинні пройти оцінку генетичного ризику, незалежно від їхньої сімейної історії.
Обґрунтування тестування:
  • Наявність сімейного ракового синдрому може вплинути на лікування
  • Впливає на післялікувальний догляд
  • Важливо для тестування інших членів сім'ї (каскадне тестування)
  • Може визначити право на цільову терапію (наприклад, інгібітори PARP)
Ключові синдроми:
  • Мутації BRCA1 або BRCA2
  • Синдром Лінча
  • Інші спадкові мутації
Направлення до спеціаліста
Пацієнтки, у яких є висока підозра на ЕКЯ, повинні бути направлені до гінеколога-онколога. Є докази того, що прогноз покращується, коли стадіювання та циторедукція ЕКЯ виконуються гінекологом-онкологом.
Складна придаткова маса
Придаткова маса з ознаками, що свідчать про злоякісність при візуалізації або фізичному огляді
Підвищений CA-125
Підвищений рівень CA-125 у сироватці крові у пацієнтки зі складною придатковою масою
Асцит або метастази
Знахідки, що свідчать про метастатичну ЕКЯ при візуалізації або клінічному огляді
Сімейна історія
Сильна сімейна історія раку яєчника або молочної залози, що свідчить про спадковий синдром
Диспропорції у медичній допомозі
Виявлені диспропорції
Незважаючи на рекомендації щодо направлення, чорношкірі пацієнтки з раком яєчника мають меншу ймовірність отримати консультацію гінеколога-онколога порівняно з білими пацієнтками.
Це узгоджується з іншими патернами диспропорцій у медичній допомозі та підкреслює необхідність системних змін для забезпечення рівного доступу до спеціалізованої допомоги.
Важливість усвідомлення
Клініцисти повинні бути обізнані про ці диспропорції та активно працювати над забезпеченням того, щоб усі пацієнтки, незалежно від раси або етнічної приналежності, отримували відповідне направлення до гінеколога-онколога.
Ключові рекомендації: Діагностика
Початкова оцінка
Повний фізичний огляд, тазове УЗД та серологічні біомаркери (CA-125) для визначення наявності придаткової маси або підвищених пухлинних маркерів
Подальша візуалізація
КТ або МРТ тазу та черевної порожнини для оцінки метастатичного захворювання. КТ грудної клітки для оцінки плеврального випоту та легеневих метастазів
Хірургічне стадіювання
Повне хірургічне стадіювання гінекологом-онкологом, включаючи очеревинну цитологію, біопсії, оментектомію, гістеректомію з двосторонньою сальпінгоофоректомією та лімфаденектомію
Ключові рекомендації: Лікування
01
Вибір пацієнтів
Спостереження для стадії IA/IB grade 1. Ад'ювантна хіміотерапія для стадії IC/II, високого grade або світлоклітинного раку. Індивідуальний підхід для grade 2.
02
Режим хіміотерапії
Паклітаксел плюс карбоплатин протягом шести циклів (мінімум три цикли). Індивідуалізація на основі факторів ризику та переносимості.
03
Післялікувальне спостереження
Регулярні клінічні огляди, вибірковий моніторинг CA-125, візуалізація за показаннями. Лікування рецидиву на основі симптомів, а не лише підвищення CA-125.
Особливі міркування в лікуванні
Світлоклітинна гістологія
Перевага лікування в клінічному дослідженні через погану відповідь на стандартну платинову хіміотерапію. Розгляд альтернативних агентів.
Нестадійовані пацієнтки
Рекомендується хірургічне стадіювання. Якщо стадіювання не виконується, обов'язкова ад'ювантна хіміотерапія.
Збереження фертильності
Прийнятний варіант для молодих пацієнток зі стадією IA при повному хірургічному стадіюванні. Гістеректомія після завершення дітонародження.
BRCA-асоційований рак
Розгляд підтримуючої терапії інгібітором PARP після завершення ад'ювантної хіміотерапії, особливо при стадії II.
Майбутні напрямки досліджень
Поточні дослідження
  • Роль внутрішньоочеревинної хіміотерапії при ранньому захворюванні
  • Нові агенти для світлоклітинної карциноми
  • Оптимальна тривалість ад'ювантної терапії
  • Підтримуюча терапія інгібіторами PARP
  • Біомаркери для прогнозування відповіді
Перспективні підходи
  • Імунотерапія при ранньому ЕКЯ
  • Цільова терапія на основі молекулярного профілювання
  • Мінімально інвазивні хірургічні техніки
  • Персоналізовані стратегії лікування
Мультидисциплінарний підхід
Оптимальне лікування ЕКЯ вимагає скоординованих зусиль мультидисциплінарної команди, включаючи гінекологів-онкологів, медичних онкологів, радіологів, патологів, генетичних консультантів та медсестер-спеціалістів.
Гінеколог-онколог
Хірургічне стадіювання та циторедукція
Медичний онколог
Системна хіміотерапія та підтримуюча терапія
Радіолог
Візуалізаційна діагностика та моніторинг
Патолог
Гістологічна діагностика та молекулярне тестування
Генетичний консультант
Оцінка ризику та тестування на спадкові синдроми
Медсестра-спеціаліст
Координація догляду та підтримка пацієнтів
Підтримка пацієнтів та якість життя
Фізичне благополуччя
  • Управління побічними ефектами хіміотерапії
  • Нутриційна підтримка
  • Фізична реабілітація
  • Контроль болю
  • Управління симптомами
Емоційна підтримка
  • Психологічне консультування
  • Групи підтримки
  • Управління тривогою та депресією
Практичні аспекти
  • Фінансове консультування
  • Соціальна підтримка
  • Планування догляду
  • Ресурси для пацієнтів
Довгострокове спостереження
  • Моніторинг рецидиву
  • Управління пізніми ефектами
  • Скринінг вторинних раків
Освітні ресурси для пацієнтів
UpToDate пропонує два типи освітніх матеріалів для пацієнтів: "The Basics" та "Beyond the Basics", написані на різних рівнях складності для задоволення різних потреб пацієнтів.
The Basics
Написані простою мовою на рівні 5-6 класу. Відповідають на чотири або п'ять ключових питань, які може мати пацієнт. Найкращі для пацієнтів, які хочуть загальний огляд та віддають перевагу коротким, легким для читання матеріалам.
Beyond the Basics
Довші, більш складні та детальні статті, написані на рівні 10-12 класу. Найкращі для пацієнтів, які хочуть поглиблену інформацію та комфортно сприймають деякий медичний жаргон.
Доступні теми
Рак яєчника (The Basics), Діагностика та стадіювання раку яєчника (Beyond the Basics), Лікування раку яєчника (Beyond the Basics)
Посилання на настанови професійних товариств
Міжнародні настанови
  • National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
  • European Society of Medical Oncology (ESMO)
  • Society of Gynecologic Oncology (SGO)
  • American Society of Clinical Oncology (ASCO)
  • International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)
Національні настанови
Посилання на настанови товариств та урядів з вибраних країн та регіонів світу надаються окремо в розділі "Society guideline links: Ovarian, fallopian tube, and peritoneal cancer".
Підсумок та висновки
Епітеліальна карцинома яєчника, маткової труби та очеревини є складним захворюванням, що вимагає мультидисциплінарного підходу до діагностики та лікування.
Рання діагностика
Ключ до покращення результатів. Усвідомлення симптомів та своєчасне направлення до спеціаліста є критично важливими.
Повне стадіювання
Хірургічне стадіювання гінекологом-онкологом забезпечує точну інформацію для планування лікування та прогнозування.
Індивідуалізоване лікування
Ад'ювантна терапія повинна бути адаптована до факторів ризику пацієнтки, гістології пухлини та переносимості лікування.
Довгострокове спостереження
Регулярне спостереження та підтримка є важливими для виявлення рецидиву та управління довгостроковими ефектами лікування.
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ